ENCUESTA

 

CAMBIOS DEL COMPORTAMIENTO PSICOLÓGICO

EN EL RECEPTOR DE TRASPLANTES

 

 

CHANGES IN PSYCHOLOGICAL BEHAVIOR

AT THE TRANSPLANT RECEIVER

Tito Vega Restrepo

Médico

                        titovegar@hotmail.com      

RESUMEN

 

En estudio exploratorio cualitativo transversal mediante entrevistas semiestructuradas, se pretende formular la posIble correlación del aparente fenómeno de la transmisión de memoria cognitiva desde el donante al receptor mediante el trasplante de órganos, que ha sido reciente y crecientemente reportado por los familiares del trasplantado y atribuido por la literatura a la exteriorización de motivaciones psicológicas latentes del paciente inducida por la medicación. De otra parte, la prohibición de los protocolos para establecer vínculos entre el receptor y el donante y además porque las consultas de control se centran en la prevención del rechazo del órgano, han impedido profundizar sobre este aparente fenómeno. Se plantea a manera de hipótesis de trabajo unos criterios caracteriológicos que darán pie para desarrollar investigaciones en las áreas de la genética, las neurociencias y la psicología. 

Palabras clave: Psicotrasplante, trasplante, cognitivo.

INTRODUCCIÓN

Cada vez hay más información anecdótica proveniente del ámbito personal, familiar, social, laboral, en los medios masivos electrónicos y en la literatura general, sobre los cambios, en ocasiones radicales, en el comportamiento del paciente trasplantado.

La literatura médica atribuye este fenómeno a la exteriorización de motivaciones psicológicas latentes del paciente trasplantado, bien sea por la medicación inmuno supresiva administrada o a una genérica y abstracta memoria celular. La prohibición de los protocolos de trasplante para establecer socialización entre el receptor y su donante y además porque el motivo de consulta de control del paciente trasplantado se centra en la prevención del rechazo del órgano, ha impedido prestar atención al registro de los cambios de su conducta psicológica, la mayoría de las veces sutiles no patológicas.

 

Este trabajo realizado entre los años 2009 y 2012, pretende acercarse a la explicación de un probable vínculo etiológico en términos de trasmisión de memoria cognitiva de donante a receptor a través del trasplante de órganos, bajo la hipótesis que tal fenómeno es transmitido por el material genético. 

OBJETIVOS

-Registrar cambios en el comportamiento psicológico de pacientes trasplantados.

-Indagar sobre la existencia de un patrón cualitativo general que permita inferir el posible vínculo etiológico de estos cambios en el paciente trasplantado, procedentes del donante del órgano.

-Indagar sobre la percepción o sensibilidad que de estos cambios del comportamiento puedan existir en el paciente trasplantado.

-Averiguar sobre el impacto que estos cambios del comportamiento pudieron producir en su entorno familiar, social o laboral.

-Indagar sobre el impacto que tales cambios pudieron producir sobre el desarrollo de las consultas médicas de control.

-Proponer una base hipotética para seguir nuevas líneas de investigación psicológica, neurociencias y genética.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se aplicó un estudio exploratorio cualitativo transversal mediante entrevista semiestructurada a 69 personas adultas, bajo la premisa que los cambios del comportamiento solo se podrían detectar mediante exteriorizaciones verbales, tanto de la familia como del paciente trasplantado, distribuidos de la siguiente manera:

-6 entrevistas en el domicilio del paciente, en una única vez y en duración aproximada de 1 a 2 horas.

-63 entrevistas telefónica al domicilio del paciente, en una única vez y en duración aproximada de 10 a 20 minutos, tomadas de un total de 173 personas de la base de datos suministrada por el coordinador de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Regional de Neiva, Huila. A los pacientes de esta base de datos se realizaron estudios psicológicos previos al trasplante, propios del protocolo hospitalario, y no reportaron patología psiquiátrica de interés.

-Además, un informe a través del correo electrónico de Paul Pearsall, neuropsicólogo autor estadounidense pionero de los cambios conductuales derivados del trasplante observados en sí mismo como paciente de trasplante de corazón (1).

-Un informe ampliamente publicado en medios electrónicos (4).  

El entrevistador, médico de profesión, es conocedor y amigo personal de 4 de los pacientes, emparentado con 2 de los familiares de las 6 entrevistas directas, y, particularmente en el caso de las entrevistas telefónicas, por tratarse de un grupo de pacientes y familiares homogéneo por ser conocedores de la patología del trasplantado, en su mayoría conocidos entre sí, que asumían el trasplante como un acontecimiento familiar importante y que habían establecido buena relación con el equipo hospitalario y su coordinador, a quien el entrevistador mencionó como inducción para las entrevistas, circunstancias estas muy útiles en la generación de la empatía requerida. 

-Si quien atendió la llamada fue el mismo paciente, se convino una nueva entrevista para conversar con su familia.

RESULTADOS

Descripción de los rasgos principales de un total de 73 registros:

1. Registro de la 6 entrevistas practicadas en el domicilio del paciente:

1.1. Trasplante de medula ósea entre hermanas jóvenes, domiciliadas en Sogamoso, Boyacá: Trasmisión del carácter impulsivo y rebelde de la donante a la receptora, quien previamente tenía carácter apacible y dócil. La paciente detectó su cambio de carácter después que su madre se lo hiciera saber. La madre de las hermanas lamentó haber “perdido” a sus hijas. 

1.2. Trasplante hepático practicado en Medellín, Antioquia, en mujer de 65 años, domiciliada en Ibagué, Tolima: Adquirió la afición por la marcha, la cocina profesional y el gusto por los lugares públicos, características estas ausentes en la paciente previa a la cirugía. Hizo consciencia de estos cambios durante el interrogatorio con ayuda de su hija adolescente mayor. 

 

1.3. Trasplante aórtico en mujer joven profesional, domiciliada en Ibagué, Tolima: Clara tendencia por la despreocupación por sus amigos y por los helados, notoria tendencia al ocio, notorio gusto por los caldos y comidas grasas, características estas nunca antes presentes en la paciente. Cambio notorio en su patrón de escritura. La paciente se percató de este cambio por sí misma, al contrastar su nueva letra con documentos anteriores. Los demás cambios los reconoció durante la entrevista familiar con ayuda de sus padres. 

 

1.4. Trasplante renal en paciente adulto mayor, domiciliado en Ibagué, Tolima: Entrevista posterior al retiro del trasplante por rechazo tres meses después de la cirugía. No se identificó ningún vestigio de cambio psíquico post-retiro del trasplante ni memoria alguna de cambios de comportamiento durante el tiempo de trasplante.

 

1.5. Novia de paciente de trasplante renal, radicada en Ibagué, Tolima: Relató que luego del trasplante realizado en Cali, Valle del Cauca, quince años atrás, el paciente adoptó una conducta totalmente indiferente ante ella, no obstante que habían sostenido un excelente noviazgo por varios años, motivo por el cual terminó su relación. 

 

1.6. Trasplante de córnea hace 20 años en paciente pediátrico: Su único hermano nunca percibió por sí mismo ni procedente de su entorno familiar, ningún cambio en el comportamiento en el paciente. 

 

2. Rasgos principales registrados en 63 entrevistas telefónicas a familiares y allegados de pacientes de trasplante renal, radicados en el Sur y Centro del país:

 

2.1. Paciente masculino de edad media: De sencillos hábitos campesinos en su vestimenta, se tornó a la usanza juvenil con pantalones de bolsillo lateral, camisas semiabiertas y zapatillas de marca. Datos suministrados por su esposa.

 

2.2. Paciente masculino de edad media: Le costó mucho trabajo continuar el hábito de escribir su diario y desistió. Dato suministrado por el paciente a su esposa al contrastar la enorme cantidad de datos que había registrado, frente a su nuevo desinterés por escribir. Su esposa comentó esto al entrevistador.

2.3. Paciente masculino adulto joven: Pre trasplante sufría diarrea cada vez que tomaba leche de vaca, condición a la que se adaptó por muchos años, síntoma que desapareció súbita y totalmente luego de su trasplante renal, realizado varios meses antes de la entrevista telefónica. Dato aportado por el mismo paciente. 

 

2.4. Paciente masculino de edad media: Luego de su trasplante, se volvió totalmente indiferente a la rutinaria afición de masticar hielo en una tienda que frecuentaba rumbo a su trabajo. El paciente se percató del cambio, cuando el tendero se lo hizo saber. Dato reportado por el mismo paciente.

 

2.5. Paciente masculino de edad media: Luego de su trasplante y sin ninguna orden médica, fue muy meticuloso y selectivo con sus comidas, como nunca lo fue antes de su trasplante. Dato suministrado por su esposa. 

2.6. Paciente masculino de edad media: Se rasuró el bigote que portaba por años, al otro día de la cirugía, sin informarle a nadie del hecho. Dato suministrado por su familia. 

 

2.7. Paciente masculino, adulto joven: Abandonó totalmente el hábito del cigarrillo, sin hacerle saber a nadie de este cambio. Dato suministrado por su esposa.

 

2.8. Paciente masculino adulto joven: Reservado en su trato interpersonal, para tornarse muy conversador luego de su trasplante. Dato suministrado por su esposa. 

 

2.9. Paciente femenina adulta joven: Luego del trasplante, rompía en profuso llanto cada vez que se despedía de alguien, incluso si vivía en el mismo barrio. Dato suministrado por la paciente. 

 

2.10. Paciente masculino, adulto de edad media: “Tragón” antes del trasplante, que se convirtió en muy dificultoso para comer. Dato suministrado por su esposa.

 

2.11. Paciente masculino de edad media: Abandonó súbitamente el hábito de tomar bebidas alcohólicas luego del trasplante. Dato suministrado por la esposa. 

 

2.12. En 19 casos, la información suministrada reporta cambios sutiles sobre el acicalamiento personal no dañinos en los hábitos del paciente trasplantado, sobre los cuales la familia se percató del hecho solamente durante el desarrollo de la entrevista.

 

2.13. De la base de datos, 33 entrevistas telefónicas se reportan como negativas y 110 llamadas fueron no contestadas.

 

3. Tres casos reportados por la esposa del Dr. Paul Pearsall en correo electrónico y otro de amplia difusión pública: 

 

3.1. Del Dr. Paul Pearsall (1): Reporta el caso de la paciente preadolescente de trasplante de corazón, quien al despertar de la anestesia decía con insistencia: “yo sé quién mató al dueño de mi corazón”. Su familia contó esto como una anécdota a la trabajadora social del Hospital, pero ella, conocedora de las circunstancias de la muerte del donante, alertó a la policía, quien no tuvo dificultades en hallar al culpable luego que la niña señalara con su dedo al asesino en la baraja de fotografías de sospechosos puesta a su disposición. 

 

3.2. El caso personal del Dr. Paul Pearsall (1): Describe su experiencia personal como trasplantado de corazón, y plantea una hipótesis del fenómeno, atribuido a ciertas fuerzas biológicas que entrelazan “corazón-cerebro” en el manejo de las emociones postrasplante.

 

3.3. El caso de Demi Lee Brennan, del Children’s Hospital de Sidney, Australia (3): Cambió su hemoclasificación, por la de su donante.  

 

3.4. El caso de Charlotte Valandrey (4): Al conocer al esposo de su donante de corazón, sin saber de este vínculo se enamoró súbita y perdidamente de él, atribuido en su libro a una genérica e imprecisa “memoria celular”. 

DISCUSIÓN

 

Un primer limitante para abocar este estudio consistió en el acopio de pacientes trasplantados y sus familias, y la mejor manera de hacerlo era acudir a Unidades de trasplantes, pero sus bases de datos no están disponibles por las reservas de ley de las historias clínicas y normativas protocolarias sobre trasplantes. No obstante se contó con la aquiescencia del jefe de la Unidad de trasplante del Hospital Regional de Neiva, Huila, sin el cual habría sido, si no imposible, si muy difícil en su logística, desarrollar el estudio. 

 

Otro factor limitante fue la conexión telefónica con los pacientes, casi en su totalidad del área rural del sur-oriente del país, área de cobertura de la Unidad de trasplante, asociado esto al compromiso laboral del único encuestador.

 

Un tercer factor limitante, derivado de la metodología elegida (encuesta semiestructurada), fue el hecho que el estudio solo contó con un único encuestador, debido a que otro u otros encuestadores requerían, no solo de una muy precisa y amplia inducción en el tema, sino su vinculación a título gratuito (no habían recursos económicos) por un tiempo indeterminado.

 

Sin embargo estas limitantes fueron allanadas en gran medida por el genuino entusiasmo e interés de las familias en exteriorizar los hallazgos vistos en los pacientes. 

De los principales hallazgos realizados en este trabajo, se deducen estos aspectos de interés:

 

-La descripción de los cambios del comportamiento del paciente de trasplante no proviene de él mismo sino de su familia, siendo el principal hallazgo de las entrevistas, de donde se infiere que el paciente adopta el cambio como propio de su identidad psicológica.

-El paciente no aporta mayores datos sobre sus cambios de comportamiento, y con más frecuencia informa que no ha tenido ningún cambio en su comportamiento psicológico.

-El paciente hace consciencia de estos cambios en su comportamiento solo cuando se le hace notar el cambio por terceras personas, convirtiéndose en el segundo hallazgo en importancia, lo que permite inferir que no hay interferencia estructural en la dinámica mnémica del paciente.

-Los cambios solo son detectados por la familia y personas que conocen de cerca y estrechamente al paciente.

-Los cambios del comportamiento suelen ser no disfuncionales e inofensivos y para su detección requiere de un conocimiento estrecho del paciente.

-En los casos (1.1), (2.1) (2.9% de 69 entrevistas directas), la familia señaló inequívocamente la reciprocidad del cambio en el paciente, con el comportamiento del donante, casos estos que sugieren que este fenómeno, más que a título excepcional, se reproduciría en los demás casos. 

-En los casos de entrevista negativa (2.13), el cambio en el comportamiento al ser sutil y no disfuncional, es compatible con que la información provino de personas y familia que tienen una relación poco estrecha y sensible con el paciente.

-La familia que conoce estrechamente al paciente y reconoció sus cambios de comportamiento, mostró vivo interés en manifestar dichos comportamientos extraños, lo que permitió que las entrevistas a los familiares y allegados al paciente discurrieran en términos adecuados, francos y amplios no obstante lo impersonal que implica una entrevista telefónica.

-La información suministrada por la esposa del Dr. Pearsall, fue muy generosa.

-Importa señalar con especial énfasis el entusiasmo y vivo interés por parte de los familiares en describir los cambios registrados en el paciente trasplantado, no obstante ser por vía impersonal telefónica, porque esto orienta hacia la real existencia de cambios notorios y extraños en el trasplantado. Su importancia radica en que al ser cambios raros, notorios y exógenos en el paciente, inmediatamente luego del trasplante, es lícito inferir, con alto grado de probabilidad, la procedencia del donante.

-El hecho de la extracción rural de las familias del trasplantado de las entrevistas telefónicas, entorno cultural donde suele no haber mucha sensibilidad en la percepción del comportamiento específico de las personas, contrasta con el amplio registro de los cambios allí descritos (47.6%) y subraya el hecho de la notoriedad de los cambios del comportamiento.

-La edad del paciente, en su mayoría adultos jóvenes, es importante porque implica mayor conocimiento y verbalización de su comportamiento habitual.

-Es importante señalar que tales cambios no fueron detectados en las consultas de control, lo que sugiere tres razones: en primer lugar, el énfasis del grupo profesional en indagar sobre indicios propios del rechazo del órgano trasplantado, en segundo lugar, el hecho sugerido de que tales cambios no se reportaron por el mismo paciente debido a que este no los verbaliza como tales, y en tercer lugar al hecho de que tales cambios no fueron identificados como motivo de consulta por los familiares e informantes, así que no se tomaron como entidades intrínsecas del trasplante y no se registraron en las historias clínicas.

-En el caso (1.2), el entrevistador constata este hecho porque conoció a la paciente desde muchos años antes del trasplante, y el paciente del caso (1.4), conocido años atrás en consulta médica por el entrevistador, permitió exhaustiva entrevista, la más larga del estudio, por cerca de dos horas. Este caso es particularmente llamativo porque sugiere que una vez retirado el órgano trasplantado, desaparece el influjo.

-Es llamativo el hecho registrado cual es la modificación fisiológica (2.3), (3.3) y conativa en el caso de modificación del patrón de escritura (1.3), lo que sugiere que la intervención de un supuesto influjo genético proveniente del donante, puede comprometer aspectos físicos en el receptor, con impacto biomédico, familiar, social y laboral determinantes.

-Esta investigación se aparta de la propuesta por el Dr. Pearsall, caso (3.2), quien afirma que solo se producen cambios mediante el trasplante de corazón, su caso personal, quien propuso su hipótesis basado en ciertas fuerzas biológicas inespecíficas.

-De los casos (2.12), reportados como meros cambios de acicalamiento, fueron reconocidos por los familiares solo durante la entrevista, y no habían sido detectados previamente por calificarlos sin importancia, por ejemplo el paciente que nunca más usó su sombrero.

CONCLUSIONES

En un contexto donde no obstante la enorme cantidad de veces que a diario y por más de 70 años se transfieren órganos carentes de genes como córnea, caso (1.6) y glóbulos rojos, no existen reportes anecdóticos que den cuenta de cambios psíquicos en el receptor inherentes a estas prácticas, en contraste con los reportes de cambios del comportamiento producto del trasplante de órganos como riñón, hígado, aorta, corazón, medula ósea y otros, relieva la diferencia significativa en la producción de cambios conductuales en el receptor de material portador y no portador de genes.

Los hallazgos de las entrevistas ponen de presente la existencia de un patrón general cual es la presencia de reales cambios llamativos y extraños en el comportamiento del paciente trasplantado.

La noción que tales cambios no son conscientes en el paciente trasplantado sino cuando se les hace notar, indica una profunda irrupción del fenómeno en el individuo, compatible con la apropiación del cambio en su intimidad biopsíquica, con consecuencias en su desempeño familiar, social y laboral, de donde se deriva la propuesta central de este estudio cual es aportar registros y argumentaciones para entrar a determinar en nuevas investigaciones la probable correlación etiológica entre el cambio del comportamiento detectado en el paciente trasplantado y su eventual procedencia del donante, base biológica que haría posible tal fenómeno como entidad intrínseca del trasplante.

Esto representa un llamado de atención a la psicología clínica, a los protocolos de trasplantes y especialmente a las consultas de control postrasplante no solo para la ponderación del riesgo real de intromisión de cambios nocivos en el paciente sometido a este procedimiento, como en los casos (1.1), (1.3), (1.5), (2.2), (2.5), (2.9), (2.10), sino para un adecuado diagnóstico de las reales condiciones biopsíquicas del trasplantado.

 

Tales hallazgos permiten proponer la hipótesis cual es que el material genético del donante, transferido a otra persona a través del trasplante de órganos, habría de cumplir un papel determinante en la producción de los cambios del comportamiento en el receptor, en ‘unidades psíquicas’ adscritas con alta probabilidad a ciertos genes, lo que podría denominarse con propiedad, psicotrasplante. Esto, bajo la hipótesis por la cual la base biológica de los fenómenos psíquicos radica en el material genético. Por último se postula como hipótesis de trabajo la siguiente aproximación caracteriológica de los hallazgos realizados que puedan dar luces en futuras investigaciones genéticas, psicológicas y neurociencias:

SON INTRUSIVOS: El paciente presenta los cambios desde el despertar de la anestesia. El paciente los toma como propios desde el momento del trasplante, no los nota y solo hace conciencia de ellos generalmente a través de comentarios de sus familiares. El paciente no toma la decisión del cambio, este surge espontáneamente como se registró en la mayoría de entrevistas.

SU DETECCIÓN REQUIERE DE ENTORNO FAMILIAR INTEGRADO. Los cambios no son detectados en familias poco integradas.

SON MÚLTIPLES Y VARIADOS. El paciente puede presentar diversos tipos de cambios conductuales como se registraron en los casos (1.2) y (1.3).

SON SIMULTÁNEOS: aparecen todos al tiempo. Ninguno de los pacientes reporta que determinado elemento apareció después de los otros. 

SON  ORGANIZADOS DESDE EL PRINCIPIO: no son abstractos o difusos; la familia y el paciente los identifica con claridad. 

SON ESPECÍFICOS: se refieren a hechos, circunstancias o motivaciones concretas bien definidas. 

NO SON PERMANENTES. La paciente (2.9) con el tiempo mitigó el llanto al despedirse de las personas, esto sugiere que si el cambio es aceptado, puede durar, pero si no, el receptor puede modificarlo. 

SON PSICOFÍSICOS: pueden comprometer cambios tanto psíquicos como fisiológicos como se registró en los casos (2.3), (2.7), (2.10), (2.11) y (3.3).

SON UNIVERSALES: pueden ser generados por cualquier órgano trasplantado portador de genes.

SON GENERALES, no son hechos aislados, lo que sugiere la existencia de un patrón de cambios previsible en el receptor, procedente del material genético del donante.

NO DEPENDEN DEL VOLUMEN DEL ÓRGANO TRASPLANTADO: por ejemplo, se dan en trasplante hepático o trasplante de células de medula ósea. 

GENERALMENTE SON FUNCIONALES: no generan alteraciones que impidan el normal desempeño del paciente (en esta investigación son algo mayores al 50%). 

PUEDEN PROVOCAR CAMBIOS DISFUNCIONALES EN EL COMPORTAMIENTO, por ejemplo los casos (1.1), (1.3), (1.5), (2.2), (2.5), (2.9), (2.10), encuadran como disfuncionales. 

PUEDEN GENERAR CAMBIOS CARÁCTERIOLÓGICOS O CONATIVOS:  por ejemplo despreocupación o cambios en  los rasgos de la escritura del caso (1.3).

APARENTE ACCIÓN MODULAR DEL GEN HUÉSPED, no afecta estructuralmente los genes del hospedero, efecto que desaparece totalmente al retirar el órgano trasplantado, como lo sugiere el caso (1.4). 

¿SON HEREDITARIOS?: Probablemente no, dado que, aparentemente, no implican cambios estructurales en los genes propios. Esto lo sugiere el caso (1.4).  

NO SE ESPERAN CAMBIOS DEL COMPORTAMIENTO MEDIANTE TRASPLANTE DE ÓRGANOS CARENTES DE GENES como transfusiones de glóbulos rojos y córnea. Caso (1.6).

¿TENDRÁN USO TERAPÉUTICO?: El traspaso de defensas biológicas es sugerido por la total mejoría sintomática a la intolerancia a la lactosa, (2.3), el abandono del tabaquismo y alcoholismo (2.7), (2.11). 

SON IMPREVISIBLES; esta investigación no permite deducir la transferencia previsible de ciertas características específicas del donante, es decir, se sugiere trasferencias aleatorias.

 

Agradecimientos

Especialmente al Dr. J.C, jefe del Departamento de Trasplantes del Hospital Regional de Neiva, Huila, Colombia, quien de manera desinteresada suministró su base de datos con la cual fue posible realizar las encuestas telefónicas a los familiares del trasplantado, igualmente a los familiares quienes, debe decirse con especial énfasis, no emocional sino porque es un rasgo que se identifica coherentemente con el postulado central de este trabajo, suministraron los datos con vivo interés.

(Nota: la encuesta no surtió plasmar la firma del consentimiento informado del paciente y su familia, razón por la cual no se publica en medio indexado).

 

REFERENCIAS 

1.        Pearsall P; The Heart’s Code, Tapping the wisdom and power of our heart energy. New York City. Harmony Reprint. Pág. 30, 1999. 

2.        M. de los Ángeles Pérez San Gregorio, Agustín Martín Rodríguez, Ana Gallego Corpa, José Luis Santamaría Mifsut. Influencia de algunas variables médicas y psicosociales en la recuperación psicológica de los trasplantados: futuras líneas de intervención psicológica; 2000. Vol. 5: núm. 1. 

3.        Rotman E. The miracle of spontaneous blood-type switch-TFOT. De “thefutureofthings.com.cdn.ampproject.org-publicado por google. 2007.

4.        María Ángeles Pérez San Gregorio, Agustín Martín Rodríguez, Antonio Galán Rodríguez. Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos. International Journal of Clinical and Health Psychology. 2004.

5.        Charlotte Valandrey. L’Amour dans le sang. Francia. J’ AI LU edición. 2006.

6.        Luz Elena Ocampo Otálvaro, Carla María Zapata Rueda, Antonio José Villa Londoño, Stefano Vinaccia Alpi. Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes trasplantados de riñón, hígado y médula ósea. Universidad Veracruzana. Enero-junio de 2007; Vol. 17, No 1. 

7.        Octavio Rojas G, Vania Krauskopf, Juan Agustín Umaña M, Rodrigo Erazo R; Intervención Psiquiátrica en Programa de Trasplantes. 2010; 286 [REV. MED. CLIN. CONDES; 21(2) 286 -292]. 

8.        Bobes J. Protocolos de Evaluación para Transplantes. Área de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, España. 2012.